岑府办发〔2014〕2号 

县人民政府办公室关于印发岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法的通知

各乡（镇）人民政府、新兴管委，岑巩经济开发区管委，县政府各工作部门、各直属单位：

按照全州的统一部署，从2014年1月1日起新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）实行全州统筹。根据《黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》要求，对我县新农合补偿办法作了一定调整，现将调整后《岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法》印发给你们，请认真做好宣传，抓好贯彻执行。

2014年1月3日 

岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法

第一条  根据《岑巩县新型农村合作医疗试点工作实施细则》《黔东南州卫生局关于印发黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（试行）的通知》（黔东南州卫发〔2013〕137号）精神，按照“大病统筹为主、兼顾小病补偿、以收定支、收支平衡，略有节余、保障适度”及“公平、公开、公正”的原则，特制定本补偿办法。

第二条  凡参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)的人员（以下简称参合人员），均可享受本办法规定的医药费用补助。

第三条  对新农合定点医疗机构实行动态管理，县内定点医疗机构必须与新农合管理机构签订管理协议，实行现场减免补偿，协议管理和现场减免补偿可以延伸至县外。对于定点机构垫付不符合新农合补偿规定的费用，由定点医疗机构自行承担，经办机构不予结算。

第四条  黔东南州新农合管理机构定点的营利性医疗机构经我县卫生行政主管部门批准可列入我县新农合定点机构，但必须签定管理协议，未签定管理协议的县外营利性医疗机构不作为我县新农合定点医疗机构，患者产生的医疗费用一律不予补偿。

第五条  参合人员凭合作医疗（卡）证、身份证（户口簿）可自由选择定点医疗机构，住院医疗费用必须到乡级以上医疗机构住院才能报销补偿，村级医疗机构不提供住院服务。

第六条  新型农村合作医疗基金的分配

把筹集到的个人缴费基金和政府补助费基金作为统筹基金，按下列比例统筹分配使用：

(一)医疗补偿金：占统筹基金的90%。主要用于参合人员在规定范围内就诊医药费用的补偿。

(二)风险储备金：占统筹资金的10%。主要用于医疗基金超支部分和在自然灾害情况下基金筹资不足的补偿。

第七条  新型农村合作医疗基金补偿范围

参加合作医疗人员因病看门诊或住院产生的医药费，包括药费、床位费、护理费、治疗费、手术费、输氧费，常规检查（B超、心电图、脑电图、X光片）、病理性切片检查、胃镜检查、住院CT检查、常规化验及生化检验等。大型高额检查阳性率必须控制在规定范围内。

下列情形不列入新农合报销补偿范围。

（一）因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等产生的医药费。

（二）未经新农合经办管理部门批准，在非定点医疗机构住院。

（三）超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

（四）药品类型：零售药店购药；使用超出《贵州省新农合药品目录》及其明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

（五）诊疗项目：

1．服务项目类

  （1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；

  （2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

  （3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等；

  （4）磁共振扫描(MRI)检查、门诊病人X线计算机体层(CT)扫描检查；

  （5）特需医疗服务项目。

    2．非必须检查及非疾病治疗项目类

  （1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

  （2）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；

  （3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

  （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询），医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

   3．各医用材料类

  （1）眼镜、义齿、义眼、助听器等康复性器具；

  （2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

  （3）各类器官或组织移植的器官源或组织源，人工器官；

  （4）各类进口医用材料，同类医用材料无国产的除外。

    4．治疗项目类

  （1）近视眼矫形术；

  （2）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等；

  （3）除牵引及急救确需使用的物理治疗外的其他物理治疗。

5.其他

各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（六）住院期间的陪护费、手术病人安全保障费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、住宿费。

（七）无机动车驾驶证和行驶证，驾驶机动车辆受伤的。

（八）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

第八条  补偿方法

(一)参合人员在本县以外的非营利性定点医疗机构就诊的（州级非营利性医疗机构除外），就诊医药费用由参合人员自己先垫付，出院后，凭住院发票、疾病证明书、费用清单、住院病历、合医证、本人有效身份证件，到县合医局进行审核报销。医药费用在5000元以上的，须经各乡镇新农合经办机构对住院就诊情况进行核实并签字盖章后，持相关手续到县合医局进行审核报销。

(二)参合人员在县内定点医疗机构及州级非营利性医疗机构就诊的，实行当场记账，就诊时只付自负部分的医疗费用，并当场签字确认。

(三)县级定点医疗机构在给参合人员当场补偿记账后，凭住院发票、疾病证明书、住院病历、费用清单（复制处方）、患者身份证或户口簿及补偿清单于次月5日前到县合医局审核报销。

(四)乡级以下定点医疗机构在给参合人员当场补记账后，于次月5日前统一交乡（镇）合作医疗经办机构，乡（镇）合作医疗经办机构将已审核的住院发票、疾病证明书、住院病历、费用清单（复制处方）、患者身份证或户口簿及补偿清单等于次月15日前到县合医局审核报销。

    第九条  补偿模式

根据筹资水平，我县补偿模式为：“住院统筹＋门诊统筹+大病统筹”模式。

第十条  补偿规定

(一)住院补偿起付线

   县内乡镇医疗机构起付线标准为50元；县内县级医疗机构起付线标准为200元；县外州内医疗机构起付线标准为400元；州外医疗机构起付线标准为800元；住院补偿起付线按次计算。

    (二)封顶线

补偿封顶线为每人每年15万元。

(三)补偿比例

1．门诊补偿

县（市）级定点医院补偿比例为50%，乡（镇）卫生院补偿比例为60%，村卫生室补偿比例为70%。每人每年封顶线为600元。

    2．住院补偿

住院按当次发生费用补偿：⑴乡级补偿85%；⑵县级补偿80%；⑶县外、州非营利性医疗机构和实行协议管理的营利性医疗机构住院补偿65%；⑷州外就诊人员在非营利性医疗机构（公立医院）住院补偿55%；⑸县、乡两级住院符合单病种补偿的按单病种进行补偿，县外住院符合单病种确认条件的，按县级单病种补偿标准执行。

     第十一条  其它规定

(一)《贵州省新农合药品目录》为我县新农合药品目录。

1.乡、村两级定点医疗机构全面执行《贵州省国家基本药物目录》暂不执行《贵州省新农合药品目录》。县级新农合定点医疗机构《贵州省新农合药品目录》外用药费用占药费的比重不得超过5%。《贵州省新农合药品目录》内非贵州省国家基本药物药品在同级报销比例基础上下降10%。

    2.《贵州省新农合药品目录》中属于《贵州省国家基本药物目录》内药品的，各级定点医疗机构必须严格按照贵州省国家基本药物集中采购中标药品目录采购，不得用非基本药物集中采购中标药品替代基本药物集中采购中标药品目录药品。《贵州省新农合药品目录》中不属于《贵州省国家基本药物目录》内药品的，各级新农合定点医疗机构执行贵州省医药采购平台采购的最高零售价规定。

    3.《贵州省新农合药品目录》内药品，同一药品同一规格有不同中标价格（最高零售价）的，新农合按最低中标价格（最高零售价）补偿。

(二)既参加新型农村合作医疗又参加商业医疗保险的农民住院，凭原发票在新农合经办机构（含县内定点医疗机构）报销补偿，凭住院发票、出院证明和费用清单等复印件加盖新农合经办机构（含县内定点医疗机构）印章及合医证到参加商业保险单位进行申请赔付。

(三)特定人群住院凭有效证件实行上浮补偿：独生子女户、两女结扎户（以县计生局代交参合资金户册名单为准）住院报销补偿按同级医疗机构住院补偿标准上浮5%。

(四)新生儿住院补偿：出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿，当年发生的住院医药费用随父母其中一人合并计算补偿。报销时提供新生儿医学出生证明、本家庭户口薄或患儿父（母）身份证、《合医证（卡）》。新生儿不统计为当年参合人数，不另缴纳参合资金，各级财政不追加补助资金。

(五)对有专项资金补助的，新农合以参合人员实际支付部分为基数，按照补偿方案标准给予补偿。

(六)计划生育手术后引起并发症及后遗症且不属于国家免费项目的纳入新农合补偿范围。

(七)关于慢性病种补偿

  1．慢性病种指：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等特殊门诊治疗按同级医院住院补偿比予以补偿。

2．慢性病种实行审批制度。申请慢性病种需持当年内三级以上医疗机构住院病历复印件或相关医学证明、本人身份证及合作医疗证到县合医局申报，由县合医局审核，符合慢性病种的，发放《慢性病种证》，凭证补偿。《慢性病种证》只限患者本人使用。

(八)关于重大疾病保障补偿

1.将农村儿童先心病、急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等24个病种政策范围内统筹费用纳入新农合重大疾病救治保障的范畴，不设起付线，补偿比例为80%且不受最高统筹基金补偿封顶线限制。

2.省规定开展重大疾病限价的病种按照限价标准执行。

3.将终末期肾病门诊透析治疗、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊放化疗、耐多药性肺结核门诊治疗、重型精神病、慢性粒细胞白血病、血友病、甲亢、I 糖尿病、心肌梗塞门诊治疗按重大疾病补偿比例予以补偿。

4.重大疾病的治疗补偿实行审批制度。申请重大疾病治疗补偿需持当年内三级以上医疗机构住院病历复印件、相关医学证明、本人身份证及合作医疗证到县合医局申报，由县合医局审核，符合重大疾病救治保障范畴的，发放《重大疾病保障卡》，凭证治疗补偿。《重大疾病保障卡》只限患者本人使用。

（九）常见单病种补偿

单病种指将部分病种单一、极少发生并发症的手术治疗病种设定为单病种，单病种医疗费用从入院检查治疗到治愈出院整个过程限定最高医疗费用。县内定点医疗机构要按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的“三合理”原则对单病种患者进行施治。不得编造症状、体征向单病种靠拢；或者降低单病种的确认标准。不得规避单病种的确认标准和突破单病种的确认标准，借以形成不符合单病种模式的理由。不得将应该在患者住院后提供的医疗服务项目有意改在患者住院以前的门诊进行，借以减轻住院医疗成本，增加患者负担。不得增加定额外的缴费项目和降低出院标准。

常见单病种补偿标准

第十二条  按政策补助的金额，必须经医患双方签字后方有效。

第十三条  本办法由县合医局负责解释。

第十四条  本办法从2014年1月1日开始执行，原补偿办法停止执行。