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  • 索引号: GZ000001/2017-09296
  • 信息分类: 政策解读
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  • 信息名称: 《黔东南州开展农村“两保一孤”特困人群保险实施方案》解读

《黔东南州开展农村“两保一孤”特困人群保险实施方案》解读

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一、背景依据

我州于2014年全面实施重特大疾病医疗救助,在2016年形成了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障,有效遏制了因病致贫、返贫现象的发生。但是,一些特殊困难群体在实施三重保障后,个人自费费用仍给家庭基本生活造成了很大冲击。为着力做好这部份特殊困难群体的医疗保障工作,我州借鉴甘肃省开展“两保一孤”保险试点经验,并广泛征求州直相关部门和各县(市)的意见,对引入商业保险为“两保一孤”人员购买商业大病医疗保险进行了预估,从着力减轻“两保一孤”特困人群因患大病重病、意外事故产生的经济负担的角度,结合州情实际制定出台了《黔东南州开展农村“两保一孤”特困人群保险实施方案》。

二、工作目标

通过有效运用商业保险机制,对患重大疾病的“两保一孤”特困人员在其确诊后先行予以补偿,有效解决特困人群无力承担的自付费用和在就医过程中发生的生活费和护理费的问题,使“两保一孤”特困人员得到“基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险”四重保障,加大对特困人员的保障力度,确保到2020年实现全面脱贫。

三、主要内容

《方案》内容包括工作目标、基本原则、运作机制、风险控制和监管、保障措施等五大板块。需解读的重点内容:

(一)关于参保对象

参保对象为“两保一孤”人员,包括农村一、二类低保户(即:农村长期保障和重点保障户)、农村五保户(即:农村特困供养人员)、农村孤儿。有条件的县(市)可以适当扩大参保范围。

(二)关于保障内容

保障的内容有三个方面,一是“两保一孤”人员罹患30种常见重大疾病,保障额度为2万元;二是意外身故(含残疾),保障额度为1万元。残疾按“人身保险伤残评定标准”确定伤残等级进行给付;三是疾病身故保障额度2000元。

2017年确定的这30种疾病,是根据黔东南州卫计部门提供的全州近三年多发病、易发病病种和困难群众患病个人自付医疗费用的相关数据进行确定的。

(三)关于保障标准的调整

“两保一孤”保险保障范围和额度由州民政局牵头,组织州发改委、州财政局、州卫生计生委、州扶贫办、州金融办等州直单位对上年度“两保一孤”参加商业保险的效益进行评估后商定。实行按年度商定。

(四)关于资金来源

2017年“两保一孤”人员购买商业保险的保金为150元,由县(市)政府财政扶贫资金、民政资金代缴保费100元,承保公司通过降费形式补贴50元。其中,属于精准扶贫建档立卡人员由扶贫资金支付,非精准扶贫建档立卡人员由民政医疗救助资金支付。

(五)关于理赔程序

1、罹患30种重大疾病理赔程序:县级以上医院(含县级)确诊→参保对象(或代理人)拨打承保公司全国热线电话申请理赔→保险公司先行定额赔付2万元。

2、意外身故理赔程序:发生意外身故事实→其家属或监护人拨打承保公司全国热线电话申请核实理赔→保险公司赔付1万元。

3、意外身残理赔程序:发生意外身残→参保对象(或代理人)拨打承保公司全国热线电话申请理赔→患者与保险公司共同完成伤残鉴定→保险公司按“人身保险伤残评定标准”进行赔付。

疾病身故理赔程序:发生疾病身故事实→其家属或监护人拨打承保公司全国热线电话申请核实理赔→保险公司赔付2000元。

    
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